Toracotomía izquierda. Tratamiento de los vasos de la raíz del pulmón izquierdo.
Técnica: La incisión se realiza a lo largo de la quinta costilla desde el borde del esternón hasta la línea axilar media, el músculo dorsal ancho se retrae hacia afuera. La cavidad pleural se abre en el espacio intercostal IV o V: los tejidos del espacio intercostal se disecan a lo largo de toda la herida cutánea. Si es necesario ampliar el acceso, se cruzan los cartílagos costales suprayacentes (III o IV).
Solicitud: Neumonectomía derecha e izquierda, extirpación del lóbulo superior y medio del pulmón derecho.
Ventajas: Traumatismo reducido, posición conveniente del cuerpo del paciente para la anestesia y la cirugía, prevención de que el contenido bronquial entre al pulmón opuesto, conveniencia de aislar el bronquio principal y extirpar los ganglios linfáticos traqueobronquiales.
Defectos: Sólo es accesible el mediastino anterior, dificultades para suturar y sellar la herida.
Toracotomía posterolateral
Raramente usado
Posición del paciente en la mesa: En el estómago.
Técnica: Una incisión entre el borde interior del omóplato y la columna. Se disecan el trapecio y ambos músculos romboides. El ángulo de la escápula se curva hasta la línea axilar media (hasta el borde del músculo pectoral mayor). Se realiza una resección subperióstica de la VI costilla, se cruzan los cuellos de las costillas V y VII.
Solicitud: Conducto arterioso abierto (durante el tratamiento quirúrgico). Resección de las porciones posteriores del pulmón, movilización de la tráquea inferior y su bifurcación, incluido el bronquio principal contralateral, neumonectomía con resección circular de la bifurcación traqueal.
Ventajas: Conveniente para la intervención en el árbol bronquial; es posible combinar una resección extensa de la pared torácica con toracoplastia sin cambiar la posición del cuerpo del paciente.
Defectos: Altamente traumático.
Toracotomía lateral
Es el más común.
Posición del paciente en la mesa: Del lado sano, bajo el cual se coloca un cojín a la altura del músculo pectoral mayor (a la altura de la glándula mamaria en las mujeres). El brazo del lado de la operación se dobla a la altura de la articulación del codo y se abduce hacia arriba y hacia un lado, fijado por encima de la cabeza del paciente. La cintura pélvica está en posición lateral (Fig. 2).
Técnica: Una incisión en la piel a lo largo de la quinta costilla desde el ángulo de la escápula o la línea axilar posterior, debajo y 2-3 cm hacia adentro desde el pezón (en las mujeres, rodeando la glándula mamaria desde abajo) hasta la línea medioclavicular (Fig. 3). . El músculo dorsal ancho se diseca solo 3-4 cm. Las fibras musculares del músculo serrato anterior se separan de forma roma. Los músculos intercostales se disecan a lo largo de la superficie anterior del tórax y, posteriormente, desde la línea axilar anterior, se desgarran con un dedo hasta las cabezas de las costillas (esta división también es posible a lo largo de la superficie anterior hasta el esternón). La cavidad pleural se abre en el quinto espacio intercostal (Fig. 4).
Solicitud: Diversas operaciones en los pulmones, independientemente de la ubicación del proceso patológico, así como operaciones en los órganos mediastínicos y el diafragma.
Ventajas: Poco traumático. Permite abordar cualquier formación anatómica de la cavidad pleural y mediastino. Crea buenas condiciones para la manipulación en todas las partes de la cavidad pleural.
Defectos: Existe el peligro de que el contenido bronquial entre al pulmón opuesto si no se realiza una intubación por separado.
Toracotomía axilar
Se refiere a enfoques mínimamente invasivos.
Posición del paciente en la mesa: En el lado. El brazo del lado de la operación se dobla a la altura de la articulación del codo y se abduce hacia arriba y hacia un lado, fijándolo por encima de la cabeza del paciente para que la zona axilar sea bien accesible.
Técnica: Se realiza una incisión desde el borde del músculo dorsal ancho de arriba a abajo en dirección oblicua hasta el borde lateral del músculo pectoral mayor. El músculo serrato anterior se corta o separa. La cavidad pleural se abre en el espacio intercostal IV o V.
Solicitud: Intervenciones quirúrgicas menores en la superficie del pulmón.
Ventajas: La ausencia de una gran masa muscular en la zona de la incisión, la invisibilidad de la cicatriz postoperatoria.
Defectos: Imposibilidad de acercarse a la raíz del pulmón.
Toracotomía paraesternal
Posición del paciente en la mesa: En la espalda con un cojín colocado a lo largo de la columna con una hendidura de 3-5 cm en el lado operado.
Técnica: Se realiza una incisión paralela y 3 cm lateral al borde del esternón, de 6 cm de largo, seguida de resección subpericondral de 2 (o más) cartílagos costales durante 2-3 cm. La arteria y la vena mamarias internas se retraen medialmente. Desnudo
La toracotomía diagnóstica es una apertura de la cavidad pleural con el fin de inspeccionarla, palparla, obtener una biopsia para un examen morfológico urgente y, por regla general, eliminar radicalmente la formación patológica.
Una toracotomía de prueba, exploratoria, durante la cual se establece la inoperabilidad de un tumor maligno, no se considera diagnóstica. Una biopsia de pulmón abierto es esencialmente una toracotomía diagnóstica, pero no implica la extirpación radical del órgano afectado. Después de un examen morfológico de la biopsia, se prescribe una terapia con medicamentos. El nombre "toracotomía diagnóstica" no refleja completamente el contenido de la operación. Durante la intervención, además del diagnóstico, se realiza un tratamiento quirúrgico terapéutico de los tejidos y órganos del paciente.
Indicaciones de toracotomía diagnóstica.
- formaciones esféricas periféricas e hiliares del pulmón, tumores y quistes del mediastino, procesos tumorales de la pared torácica y el diafragma, localizados en la cavidad torácica y no verificados antes de la toracotomía.
Debido a la introducción en la práctica de la tomografía computarizada y las operaciones toracoscópicas, las indicaciones para la toracotomía diagnóstica se están reduciendo.
Acceso para toracotomía diagnóstica
El acceso se selecciona dependiendo de la localización del proceso patológico y del volumen máximo esperado de la operación en caso de su naturaleza maligna. Para la cirugía pulmonar, a menudo se utiliza una toracotomía anterolateral a través del cuarto o quinto espacio intercostal desde el borde del esternón hasta la línea axilar posterior. Este acceso proporciona condiciones ideales para la anestesia endotraqueal y un abordaje óptimo de los elementos de la raíz pulmonar.
Por lo general, se realiza una toracotomía lateral a través del quinto o sexto espacio intercostal desde la línea medioclavicular hasta un punto 3-6 cm posterior a la línea axilar posterior con el paciente recostado sobre un cojín en el lado sano. Acceso menos traumático. Proporciona un abordaje conveniente a todos los segmentos y a la raíz del pulmón, el mediastino anterior y posterior y las paredes de la cavidad torácica.
La toracotomía posterolateral es una disección capa por capa de tejido blando desde la línea paravertebral, alrededor del ángulo inferior de la escápula, hasta la línea axilar media. La toracotomía se realiza a través del lecho de la sexta costilla resecada. Proporciona acceso a la superficie posterior de la raíz del pulmón, le permite tratar primero el bronquio principal y prevenir la entrada de secreciones bronquiales purulentas a los bronquios de un pulmón sano. Al procesar los elementos radiculares, el corazón se lesiona menos en caso de disminución del volumen pulmonar y desplazamiento mediastínico. El acceso es más traumático, ya que se cruzan masas musculares y se realiza resección costal. Es difícil realizar anestesia endotraqueal y medidas de reanimación si es necesario. Por estas razones, la toracotomía posterolateral diagnóstica se realiza muy raramente.
El abordaje transesternal para toracotomía exploratoria con disección longitudinal completa del esternón proporciona un acceso ideal al mediastino anterior, el timo, el pericardio y el corazón. Después de la disección de la pleura mediastínica, se puede acceder a las partes anteriores del pulmón.
Después de realizar un examen visual y de palpación del pulmón, el mediastino y las paredes de la cavidad torácica, se decide realizar una biopsia de la formación patológica. Con mayor frecuencia, se realiza la escisión completa o parcial de la formación o del ganglio linfático agrandado y, con menos frecuencia, se realiza una biopsia por punción. El material obtenido durante la toracotomía diagnóstica se somete a un examen patohistológico y citológico urgente. Una pequeña formación en la zona periférica del pulmón se elimina mediante resección plana atípica o en forma de cuña utilizando una grapadora o pinzas hemostáticas; en el último caso, se utiliza una sutura manual de la herida pulmonar. Un tumor benigno, como un hamartoma, se extirpa fácilmente mediante enucleación. Cuando el foco patológico se localiza en el centro del lóbulo y en la zona hiliar, está indicada una resección lobar segmentaria típica del pulmón. Después de un examen morfológico urgente del material quirúrgico, se deciden acciones terapéuticas adicionales.
La toracotomía se considera una de las intervenciones quirúrgicas más traumáticas. Implica abrir el tórax para acceder a los órganos del mediastino y la cavidad torácica.
La toracotomía es necesaria para una variedad de enfermedades de los pulmones, la pleura, el esófago y los órganos mediastínicos: tumores, tuberculosis, procesos supurativos y lesiones que no pueden curarse con métodos conservadores. La operación puede ser de emergencia o planificada, diagnóstica y terapéutica y, a menudo, una toracotomía diagnóstica "se convierte" en terapéutica.
Muy a menudo, los cirujanos de los hospitales de oncología y los departamentos de fisiología recurren a la toracotomía debido a la alta prevalencia de patología tumoral y tuberculosis. Los pacientes suelen ser adultos, pero los niños también pueden necesitar este tipo de cirugía.
Para una toracotomía exitosa, es muy importante una preparación cuidadosa del paciente, la evaluación de todos los riesgos posibles y la eliminación de las causas que pueden provocar complicaciones graves en el postoperatorio.
Indicaciones y contraindicaciones de la toracotomía y sus tipos.
Las indicaciones para la toracotomía incluyen una gran cantidad de enfermedades del tórax y los órganos mediastínicos. Entre ellos:
Insuficiencia cardiaca; Neumotórax valvular; Sangrado masivo en la cavidad torácica; Lesiones del corazón y grandes troncos vasculares; Taponamiento cardíaco; Grandes cuerpos extraños en los bronquios o la tráquea; Inflamación purulenta de la pleura; Tumores y quistes de pulmón, pleura, pericardio, corazón, esófago; Tuberculosis.
En caso de lesiones y condiciones potencialmente mortales, la toracotomía se realiza de forma urgente o de emergencia. Los tumores que no se complican con hemorragias masivas, quistes y cicatrices grandes y tuberculosis se tratan principalmente según lo planificado.
La toracotomía diagnóstica (exploratoria) se realiza para los siguientes propósitos:
Aclaración de la naturaleza del proceso volumétrico (tumor, quiste); Aclaración del grado de propagación del proceso patológico a órganos y tejidos vecinos en relación con el foco primario, cuando otros métodos de diagnóstico no invasivos no lo permiten; Determinar la efectividad del tratamiento previo si los datos de laboratorio o los resultados de los estudios instrumentales son insuficientes; Muestreo de tejido para examen histológico (biopsia).
Al planificar la toracotomía exploratoria del tórax, el cirujano está preparado para una posible ampliación del alcance de la operación. Habiendo descubierto un tumor que se puede extirpar a través de este acceso, el médico lo extirpará y la operación pasará de diagnóstica a terapéutica.
También existen contraindicaciones para la toracotomía. En general, son similares a los de otras intervenciones importantes: trastornos hemorrágicos graves, patología descompensada de los sistemas respiratorio y cardiovascular, riñones, hígado, cuando la anestesia general y el trauma quirúrgico están plagados de complicaciones graves, tumores inoperables que ya no se pueden eliminar. quirúrgicamente, patología infecciosa aguda.
La toracotomía está lejos de ser un procedimiento seguro, el riesgo de complicaciones sigue siendo alto, pero se puede reducir definiendo claramente las indicaciones, la idoneidad de la intervención, prescribiendo antibióticos para la prevención y el tratamiento de complicaciones infecciosas, así como eligiendo el óptimo. acceso que minimiza el trauma y acorta el camino hacia cambios patológicos tejidos.
Dependiendo del momento de la operación de toracotomía, puede ser:
Emergencia: realizada por motivos de salud lo más rápido posible al ingreso del paciente al hospital (taponamiento cardíaco, lesiones vasculares, etc.); Urgente: indicado a más tardar el primer día desde el momento en que se detecta la patología (neumotórax, sangrado que no se puede eliminar de forma conservadora); Retrasado: en los primeros 3 a 5 días desde el inicio de la enfermedad o el momento de la lesión (recurrencia del neumotórax o sangrado, amenaza de nuevo sangrado); Planificado: dependiendo de la enfermedad y el estado del paciente, se prescribe después de una preparación adecuada y está indicado cuando en este momento no existe una amenaza inmediata para la vida (tuberculosis, tumor, quiste);
El objetivo de la operación implica la identificación de dos tipos de toracotomía:
Exploratorio (ensayo) - operación de diagnóstico; Terapéutico: realizado deliberadamente con fines terapéuticos cuando se ha establecido un diagnóstico preciso.
La toracotomía exploratoria es la etapa final de la búsqueda diagnóstica, una medida necesaria cuando el médico tiene que constatar la ineficacia de todos los demás métodos posibles para diagnosticar la patología. Hoy en día, esta operación se intenta cada vez menos, utilizando los métodos de investigación más modernos, porque el riesgo de muerte incluso con una toracotomía de prueba alcanza, según algunos datos, el 9%, y con una toracotomía terapéutica abierta es aún mayor. .
Preparación preoperatoria
En preparación para una toracotomía planificada, el paciente se somete a un examen exhaustivo, que incluye:
tumor pleural en radiografía
Análisis generales de sangre y orina;
Análisis de sangre bioquímico, determinación de grupo y afiliación Rh; Estudio de coagulabilidad; Radiografía de tórax, tomografía computarizada, resonancia magnética; Determinación de la función respiratoria externa; ECG; Exámenes de hepatitis, VIH, sífilis.
Se debe notificar al médico tratante sobre todos los medicamentos que el paciente esté tomando; se suspenden la aspirina y otros anticoagulantes. Los antihipertensivos, betabloqueantes y broncodilatadores se toman como de costumbre.
En vísperas de la intervención, se realiza un enema de limpieza (si se planea anestesia general, se excluye la ingesta de alimentos y agua al menos 12 horas antes de la operación). Por la noche, el paciente se ducha y se pone ropa limpia.
La etapa más importante de preparación para la cirugía pulmonar es entrenar el corazón y el sistema respiratorio. Para realizarlo se recomienda caminar dosificado por una distancia de hasta 3 km. Se requiere dejar de fumar por completo varias semanas antes de la toracotomía.
Si existe un alto riesgo de complicaciones pulmonares, se realiza una espirometría estimulada. En caso de procesos inflamatorios, se prescribe terapia con antibióticos en el período preoperatorio. Si, debido a la enfermedad subyacente, el paciente toma glucocorticosteroides, su dosis se reduce al mínimo antes de la cirugía, ya que las hormonas perjudican la cicatrización de la herida postoperatoria.
La toracotomía requiere anestesia general con ventilación unipulmonar. En casos raros, se utiliza anestesia de infiltración local. En promedio, la operación dura unas tres horas, pero posiblemente más.
Abordajes quirúrgicos y técnicas de toracotomía.
El éxito de las intervenciones de toracotomía depende de la corrección del acceso elegido y del estricto cumplimiento de las etapas de la operación y la técnica quirúrgica de la toracotomía. La toracotomía es realizada por especialistas altamente calificados y con considerable experiencia en este campo de la cirugía.
Para llegar al pulmón, al mediastino y a los vasos durante la toracotomía es necesario un camino mínimo hacia los tejidos patológicamente alterados, pero al mismo tiempo el acceso debe ser suficiente para una buena orientación, cirugía de órganos internos y superar obstáculos en caso de circunstancias imprevistas. .
Enfoques utilizados para la toracotomía:
Anterolateral, cuando el paciente se acuesta boca arriba. Posición lateral sobre el lado sano. Posterolateral, en la que el paciente se coloca boca abajo.
El abordaje anterolateral se considera técnicamente sencillo y el menos traumático. que se utiliza con bastante frecuencia. Está indicado para intervenciones en el pulmón, diafragma, tercio inferior del esófago y corazón.
El paciente se coloca boca arriba con el lado doloroso ligeramente elevado; esta posición asegura el correcto funcionamiento del miocardio y del segundo pulmón, por lo que se considera el más fisiológico entre todos los tipos de acceso. Otras ventajas de este tipo de toracotomía incluyen la conveniencia de aislar el bronquio principal y la mínima probabilidad de que el contenido ingrese al bronquio opuesto del lado sano.
La desventaja de la incisión anterolateral es la dificultad para extraer tejido y colectores linfáticos mediastínicos, que se hace necesaria cuando se diagnostica cáncer de pulmón, así como la dificultad para penetrar el mediastino medio y posterior, y las dificultades para suturar la herida.
toracotomía desde el abordaje anterolateral
Etapas de la toracotomía anterolateral:
Se coloca al paciente boca arriba, se coloca un cojín debajo del lado operado del tórax y se fija el brazo detrás de la cabeza del paciente. Alejándose un poco de la línea paraesternal, comienzan la incisión en la proyección de la tercera costilla, la conducen en forma arqueada por debajo del pezón hacia afuera, hasta la línea axilar posterior, donde se encuentra al nivel de 4-5 costillas. En las mujeres, dos centímetros se extienden hacia abajo desde el pliegue de la glándula mamaria. Disección de la piel y la capa subcutánea, fascia de la pared torácica, áreas del músculo pectoral mayor, la zona de inserción del músculo serrato anterior con delaminación de sus fibras, el músculo dorsal ancho se retrae hacia arriba. En el espacio intercostal deseado, los músculos se disecan a lo largo del borde superior de la costilla subyacente para evitar lesiones en las arterias intercostales, luego se diseca la capa pleural externa en el área entre las líneas axilar anterior y medioclavicular, pero posiblemente más, exterior. Se coloca un retractor en el orificio resultante y se aumenta su ancho, después de lo cual se abre el camino hacia los órganos torácicos y el mediastino.
Las indicaciones para la toracotomía anterolateral son enfermedades en las que es necesario extirpar todo el pulmón o sus lóbulos individuales (tuberculosis, tumores, quistes, abscesos, ampollas enfisematosas).
toracotomía lateral
Ventajas de la toracotomía lateral Se considera posible examinar no solo los órganos de la parte anterior del tórax, sino también los fragmentos posteriores de los pulmones, el corazón y el diafragma y realizar sobre ellos las manipulaciones quirúrgicas necesarias, por lo que muchos cirujanos torácicos prefieren utilizar la vía lateral. para abrir la cavidad torácica.
Se considera que las indicaciones para la toracotomía lateral son una variedad de lesiones de los pulmones, el diafragma y el mediastino, que van desde procesos inflamatorios, tuberculosis hasta cáncer. Este acceso proporciona la visión más completa y espacio suficiente para una variedad de manipulaciones.
La principal desventaja del abordaje lateral es la posibilidad de que el contenido del árbol bronquial fluya desde el lado enfermo al lado sano, por lo que para prevenir complicaciones se realiza una intubación separada del tracto respiratorio.
Para realizar un abordaje lateral, se coloca al paciente sobre el lado sano, se levanta el brazo del lado de la incisión y ligeramente hacia adelante y se coloca un cojín debajo del pecho. Retrocediendo un par de centímetros desde la línea paraesternal, en la proyección del 5º o 6º espacio intercostal, se inicia la incisión llevándola hasta la línea escapular.
La incisión de la piel y tejido subcutáneo, haces musculares y fascia se realiza de la misma forma que ocurre con el abordaje anterolateral. Al planificar manipulaciones en la aorta, el esófago y el mediastino posterior, el músculo dorsal ancho se puede diseccionar en un área que permitirá al cirujano acercarse lo más posible al órgano que se está operando.
Después de diseccionar todos los tejidos que forman la pared torácica, se aplican servilletas en los bordes de la herida y se instalan retractores, luego las costillas se separan lenta y cuidadosamente para crear el tamaño requerido del orificio en la pared torácica. Si hay adherencias densas en la cavidad pleural, se cortan con unas tijeras. En casos raros, los cirujanos recurren a una disección adicional de los cartílagos costales para ensanchar la herida.
Toracotomía posterolateral
La toracotomía posterolateral se utiliza con menos frecuencia que otros abordajes, ya que requiere la disección de una masa importante de tejido muscular de la espalda y la intersección de las costillas, por lo que es el más traumático, lo que se considera su principal inconveniente. Las indicaciones se limitan estrictamente a los casos en los que el acceso al órgano requerido es imposible o difícil desde otras partes del tórax.
La toracotomía posterolateral está indicada para intervenciones en el corazón y grandes vasos (conducto arterioso persistente, extirpación de los segmentos posteriores de los pulmones, operaciones en el tercio inferior de la tráquea y en la zona de su ramificación). Las ventajas del acceso pueden considerarse la posibilidad de manipulación de los bronquios, una combinación de resección de la pared torácica con cirugía plástica, sin cambiar la posición de la persona operada.
Con el abordaje posterolateral, el paciente se acuesta boca abajo, la mano se coloca hacia un lado y hacia adelante, se coloca un cojín debajo del tórax del lado de la operación para que esta mitad del tórax quede más alta, así el cirujano logra acceso. hacia la parte posterior y lateral del pecho. En la proyección de las apófisis espinosas de las 3-4 vértebras torácicas, la incisión comienza en la dirección del ángulo escapular de forma arqueada, luego en la proyección de la sexta costilla hasta la línea axilar anterior.
Después de disecar la piel y la fibra, corte las fibras musculares que se encuentran en el camino de penetración en la cavidad torácica, abra la capa pleural, reseque la sexta costilla y cruce los cuellos de la quinta y séptima costillas. La herida resultante se expande y el cirujano examina y manipula los pulmones, la aorta, el esófago y el mediastino posterior.
Durante la operación, los vasos se suturan secuencialmente, la cavidad pleural se limpia de sangre, pus y adherencias durante la toracotomía y, una vez completado el volumen planificado de intervención, los tejidos se suturan en orden inverso y se instalan tubos de drenaje en la cavidad torácica.
Etapas de la toracotomía de prueba (exploratoria):
Disección de los tejidos de la pared torácica desde el acceso óptimo seleccionado. Examen de los órganos del mediastino y cavidad torácica, vasos sanguíneos, diafragma, ganglios linfáticos y determinación de la naturaleza y extensión de su daño. Biopsia de tejido del foco patológico (posiblemente con examen citológico e histológico urgente antes del final de la intervención). Manipulaciones terapéuticas: extirpación de tumores, sangre, derrame de la cavidad pleural, etc.
Vídeo: ejemplo de toracotomía y pericardiotomía de urgencia.
Postoperatorio y rehabilitación.
En el postoperatorio, al paciente se le recetan antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. A los 10-14 días, se retiran las suturas y el drenaje de la cavidad torácica se elimina antes.
Durante toda la fase de rehabilitación, el paciente deberá realizar ejercicios de fisioterapia para restablecer la función pulmonar. No debes reprimir la tos, ya que tiene como objetivo limpiar el árbol bronquial.
Uno de los principales problemas del postoperatorio es el alivio del dolor tras la toracotomía, que puede durar varios días o semanas y, a veces, meses y años. Se asocia con una gran incisión en el tejido, posible daño a las terminaciones nerviosas, cicatrización durante el proceso de curación, etc.
Para aliviar el dolor, los especialistas utilizan analgésicos narcóticos (promedol, morfina) y no narcóticos (ketorol, paracetamol), realizan bloqueos con novocaína y es posible aplicar anestesia epidural prolongada para reducir la intensidad del dolor.
Si el dolor después de la toracotomía es tolerable, después del alta a casa, los pacientes pueden aliviarlo por sí solos, recordando que el celo excesivo puede estar plagado de efectos secundarios de los analgésicos, de los que es mejor no abusar. Es posible tomar analgin, ketorol, paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco, nimesulida, movalis).
Las complicaciones después de la toracotomía ocurren en aproximadamente el 10-12% de los casos, lo que no puede considerarse una tasa tan baja. Uno de cada diez pacientes puede experimentar sangrado, supuración de una herida posoperatoria, dolor prolongado y daño a los órganos del tórax durante la cirugía.
Para reducir la probabilidad de consecuencias adversas, se requiere una preparación cuidadosa para la operación, una evaluación de los riesgos y las indicaciones de la misma, un estricto cumplimiento por parte del cirujano de la técnica operativa y la elección correcta del acceso y la opción quirúrgica.
Toracotomía
(del griego antiguo θώραξ - tórax y τομή - incisión, disección): operación quirúrgica que consiste en abrir el tórax a través de la pared torácica para examinar el contenido de la cavidad pleural o realizar intervenciones quirúrgicas en los pulmones, el corazón u otros órganos ubicados en el tórax (Fig. 1). Es uno de los abordajes torácicos en cirugía torácica, que permite la penetración en los órganos torácicos a través de la pared torácica (a diferencia de los abordajes extratorácicos y combinados).
1 Tipos de toracotomía 1.1 Toracotomía anterolateral 1.2 Toracotomía posterolateral 1.3 Toracotomía lateral 1.4 Toracotomía axilar 1.5 Toracotomía paraesternal 2 Complicaciones 3 Ver también 4 Notas 5 Literatura 6 Referencias
Tipos de toracotomía
Toracotomía anterolateral
Conveniente con amplio acceso a la superficie anterior del pulmón y a los vasos de la raíz del pulmón.
Posición del paciente en la mesa: boca arriba con el lado dolorido levantado; el brazo del lado afectado se dobla a la altura de la articulación del codo y se fija por encima de la cabeza del paciente.
Técnica: La incisión se realiza a lo largo de la quinta costilla desde el borde del esternón hasta la línea axilar media, el músculo dorsal ancho se retrae hacia afuera. La cavidad pleural se abre en el espacio intercostal IV o V: los tejidos del espacio intercostal se disecan a lo largo de toda la herida cutánea. Si es necesario ampliar el acceso, se cruzan los cartílagos costales suprayacentes (III o IV).
Aplicación: Neumonectomía derecha e izquierda, extirpación del lóbulo superior y medio del pulmón derecho.
Ventajas: Bajo traumatismo, posición conveniente del cuerpo del paciente para la anestesia y la cirugía, prevención de que el contenido bronquial ingrese al pulmón opuesto, conveniencia de aislar el bronquio principal y extirpar los ganglios linfáticos traqueobronquiales.
Desventajas: Sólo se puede acceder al mediastino anterior, dificultades para suturar y sellar la herida.
Toracotomía posterolateral
Raramente usado
Posición del paciente sobre la mesa: Boca abajo.
Técnica: Se realiza una incisión entre el borde interno del omóplato y la columna. Se disecan el trapecio y ambos músculos romboides. El ángulo de la escápula se curva hasta la línea axilar media (hasta el borde del músculo pectoral mayor). Se realiza una resección subperióstica de la VI costilla y se reseca el cuello de las costillas V y VII.
Aplicación: Conducto arterioso persistente (durante el tratamiento quirúrgico). Resección de las porciones posteriores del pulmón, movilización de la tráquea inferior y su bifurcación, incluido el bronquio principal contralateral, neumonectomía con resección circular de la bifurcación traqueal.
Ventajas: Conveniente para la intervención en el árbol bronquial; es posible combinar una resección extensa de la pared torácica con toracoplastia sin cambiar la posición del cuerpo del paciente.
Desventajas: Altamente traumático.
Toracotomía lateral izquierda. Posición del paciente en la mesa Toracotomía lateral izquierda. Incisión cutánea Toracotomía lateral izquierda. Las costillas están separadas por un retractor.
Toracotomía lateral
Es el más común.
Posición del paciente sobre la mesa: Del lado sano, bajo el cual se coloca un cojín a la altura del músculo pectoral mayor (a la altura de la mama en las mujeres). El brazo del lado de la operación se dobla a la altura de la articulación del codo y se abduce hacia arriba y hacia un lado, fijado por encima de la cabeza del paciente. La cintura pélvica está en posición lateral (Fig. 2).
Técnica: Incisión cutánea a lo largo de la quinta costilla desde el ángulo de la escápula o línea axilar posterior, por debajo y 2-3 cm hacia adentro desde el pezón (en mujeres, rodeando la glándula mamaria desde abajo) hasta la línea medioclavicular (Fig. 3). . El músculo dorsal ancho se diseca solo 3-4 cm. Las fibras musculares del músculo serrato anterior se separan de forma roma. Los músculos intercostales se disecan a lo largo de la superficie anterior del tórax y, posteriormente, desde la línea axilar anterior, se desgarran con un dedo hasta las cabezas de las costillas (esta división también es posible a lo largo de la superficie anterior hasta el esternón). La cavidad pleural se abre en el quinto espacio intercostal (Fig. 4).
Solicitud: Diversas operaciones en los pulmones, independientemente de la ubicación del proceso patológico, así como operaciones en los órganos mediastínicos y el diafragma.
Ventajas: Poco traumático. Permite abordar cualquier formación anatómica de la cavidad pleural y mediastino. Crea buenas condiciones para la manipulación en todas las partes de la cavidad pleural.
Desventajas: Peligro de que el contenido bronquial entre al pulmón opuesto en ausencia de una intubación separada.
Toracotomía axilar
Se refiere a enfoques mínimamente invasivos.
Posición del paciente sobre la mesa: De lado. El brazo del lado de la operación se dobla a la altura de la articulación del codo y se abduce hacia arriba y hacia un lado, fijándolo por encima de la cabeza del paciente para que la zona axilar sea bien accesible.
Técnica: Incisión desde el borde del músculo dorsal ancho de arriba a abajo en dirección oblicua hasta el borde lateral del músculo pectoral mayor. El músculo serrato anterior se corta o separa. La cavidad pleural se abre en el espacio intercostal IV o V.
Aplicación: Intervenciones quirúrgicas menores en la superficie del pulmón.
Ventajas: Ausencia de gran masa muscular en la zona de la incisión, baja visibilidad de la cicatriz postoperatoria.
Desventajas: Imposibilidad de acercarse a la raíz del pulmón.
Toracotomía paraesternal
Posición del paciente en la mesa: boca arriba con un cojín colocado a lo largo de la columna con una hendidura de 3-5 cm en el lado operado.
Técnica: Una incisión paralela y 3 cm lateral al borde del esternón, de 6 cm de largo, seguida de resección subpericondral de 2 (o más) cartílagos costales en una longitud de 2-3 cm. La arteria y la vena mamarias internas se retraen medialmente. . La pleura expuesta se retrae lateralmente o, si es necesario, se abre.
Aplicación: Biopsia paraesternal, mediastinoscopia, revisión y biopsia de tumores mediastínicos.
Desventajas: Posibilidad de revisión del mediastino solo de un lado.
Complicaciones
Las complicaciones después de la toracotomía ocurren en el 6-12% de los casos. Los principales son:
síndrome de dolor; supuración de una herida postoperatoria; sangrado.
ver también
Esternotomía Toracoscopia Toracolaparotomía
Notas
1 2 3 4 Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Oncopulmonología clínica. - M.: MEDICINA GEOTAR, 2000. - P. 266-269. - 600 s. - 1500 ejemplares. - ISBN 5-9231-0017-7. 1 2 3 4 5 Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Cirugía de la pared torácica: Guía. - M.: Vidar, 2005. - P. 268-286. - 312 s. - 1000 ejemplares. - ISBN 5-88429-085-3.
Literatura
Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Cirugía de la pared torácica: Guía. - M.: Vidar, 2005. - P. 268-286. - 312 s. - 1000 ejemplares. - ISBN 5-88429-085-3. Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Oncopulmonología clínica. - M.: MEDICINA GEOTAR, 2000. - P. 266-269. - 600 s. - 1500 ejemplares. - ISBN 5-9231-0017-7. Ferguson M.K. Atlas de cirugía torácica. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - P. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.
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Toracotomía — acceso operativo a los órganos de la cavidad torácica mediante disección capa por capa de la pared torácica.
El acceso a los órganos de la cavidad torácica se divide en dos grupos (fig. 17.7, 17.8):
Arroz. 17.7. Acceso operatorio al pulmón:
a — toracotomía anterolateral; b — toracotomía lateral; c - toracotomía posterolateral
Arroz. 17.8. Acceso operatorio al corazón:
a, b — accesos anteriores del lado izquierdo; c — esternotomía longitudinal; d - acceso transbipleural
1) toracotomía transpleural: acceso desde la cavidad pleural al pulmón, así como a través de la cavidad pleural a los órganos mediastínicos;
2) toracotomía extrapleural (extrapleural): acceso a los órganos mediastínicos sin diseccionar la pleura.
Se realiza toracotomía transpleural tanto del lado derecho como del izquierdo con disección del espacio intercostal, si es necesario, se realiza resección costal o intersección de costillas adyacentes.
Métodos de toracotomía transpleural:
Anterolateral (superior, medio, inferior);
Posterolateral (medio, inferior); lateral;
Acceso transbipleural con esternotomía transversal (acceso Bakulev-Meshalkin).
Toracotomía extrapleural:
La esternotomía longitudinal (transesternal) es un abordaje quirúrgico de los órganos del mediastino anterior y los grandes vasos, durante el cual se diseca el esternón. Existen esternotomías longitudinales completas, parcialmente longitudinales, longitudinales-transversas y transversales;
Toracotomía extrapleural paraespinal según I.I. Nasilov, G.A. Bairov.
Principales accesos a los órganos de la cavidad torácica:
Toracotomía anterolateral;
Toracotomía lateral;
Toracotomía posterolateral;
Esternotomía longitudinal;
Abordaje transbipleural con esternotomía transversal. Los abordajes anterolateral y posterolateral tienen sus propias características, ventajas y desventajas.
La menos traumática para los músculos de la pared torácica es la toracotomía anterolateral, en la que no se cruzan los músculos vastos dorsales. El abordaje anterolateral es el más estético, especialmente para las mujeres. Con el abordaje anterolateral, las funciones del segundo pulmón y del sistema cardiovascular se alteran menos, ya que durante la operación el mediastino se desplaza ligeramente hacia el lado sano. Cuando el paciente se acuesta boca arriba, se reduce la posibilidad de que el esputo fluya hacia el árbol bronquial de este pulmón, lo que facilita la anestesia.
El abordaje anterolateral es menos traumático y proporciona un amplio acceso a los vasos de la raíz pulmonar. La incisión permite un acceso suficiente.
a todas las partes del pulmón. Este abordaje brinda la mejor oportunidad para ingresar a la cavidad torácica y navegar en presencia de adherencias de la pleura visceral y parietal en las partes posterolaterales de la cavidad torácica y a lo largo del diafragma.
Toracotomía anterolateral según P.A. Kupriyánov
Anestesia: anestesia
Posición del paciente: acostado boca arriba con un cojín colocado en el lado de la operación. El brazo del paciente en el lado de la operación se fija de modo que el hombro quede en ángulo recto.
Técnica de ejecución. La incisión comienza al nivel de la tercera costilla, ligeramente hacia afuera de la línea paraesternal, se baja a lo largo de un arco hasta la proyección del cuarto espacio intercostal y se lleva a la línea axilar media o posterior. En la parte vertical de la incisión, se debe retroceder ligeramente hacia afuera de la línea paraesternal y cruzar las fibras de la parte esternal del músculo pectoral mayor de tal manera que luego, al suturar la herida, se tendrá suficiente tejido muscular para aplicar una segunda fila de suturas. En las mujeres, la incisión se realiza debajo de la glándula mamaria, a 2 cm del pliegue inferior. La glándula mamaria se retrae hacia arriba. La parte horizontal de la incisión se realiza a lo largo del borde superior de la quinta costilla para evitar dañar los vasos intercostales.
Al disecar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial, se disecan las fibras subesternales y costales del músculo pectoral mayor en la parte posterior de la incisión y se corta la inserción del músculo serrato anterior; (m. serrato anterior) y luego separa sus fibras. En la parte posterior de la incisión, el borde anterior se retrae hacia afuera. metro. dorsal ancho. Después de la disección de los músculos intercostales, disecar fascia endotorácica y pleura parietal. En la esquina medial de la herida hay que tener cuidado con los daños. a. torácica interna. Para evitar esto, es necesario hacer la incisión bajo el control de un dedo, sin extenderse 2-3 cm hasta el borde del esternón. Después de abrir la cavidad pleural, se inserta un retractor en la herida. Si es necesario, se realiza la resección costal o la intersección de dos costillas adyacentes.
Toracotomía (cirugía de pulmón; cirugía de pulmón)
Descripción
La toracotomía es una operación para abrir la pared torácica. La operación permite el acceso a los pulmones, la garganta, la aorta, el corazón y el diafragma. Dependiendo del sitio quirúrgico, se puede realizar una toracotomía en el lado derecho o izquierdo del tórax. A veces se puede realizar una pequeña toracotomía en la parte frontal del tórax.
Razones para realizar una toracotomía
Se puede realizar una toracotomía para:
Confirmar el diagnóstico de enfermedad pulmonar o torácica; Realizar cirugía en el corazón o en los vasos sanguíneos de los pulmones y el corazón; Tratar los trastornos traqueales; Quitar parte o la totalidad de un pulmón; Tratar trastornos esofágicos; Retire el tejido pulmonar que se haya colapsado debido a una enfermedad o lesión; Retire el pus del pecho; Retire los coágulos de sangre del pecho.
Posibles complicaciones de la toracotomía.
Si se planea una toracotomía, es necesario tener en cuenta las posibles complicaciones, que pueden incluir:
Sangrado; Infección; Daño a los órganos del tórax; Dolor persistente (en algunos casos); Reacción a la anestesia; Acumulación de aire o gas en el pecho.
Factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones:
Lesión extensa que involucra muchas partes del cuerpo; Edad; De fumar; Accidente cerebrovascular o ataque cardíaco previo; Radioterapia previa; Problemas de salud crónicos.
¿Cómo se realiza una toracotomía?
Preparación para el procedimiento.
El médico puede prescribir:
Revisión médica; Análisis de sangre y orina; Radiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax; Pruebas de función pulmonar para ver qué tan bien están funcionando; Pruebas de función cardíaca.
En anticipación de la operación:
Consulte a su médico sobre cualquier medicamento que esté tomando. Una semana antes de la cirugía, es posible que deba dejar de tomar ciertos medicamentos: aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios; anticoagulantes como clopidogrel (Plavix) o warfarina; Es posible que le pidan que use un enema para limpiar sus intestinos; No coma ni beba la noche anterior a la cirugía; Para minimizar las complicaciones, debe dejar de fumar al menos 2 o 3 semanas antes de la cirugía.
Anestesia
La operación se realiza bajo anestesia general y el paciente duerme durante la operación.
Descripción del procedimiento de toracotomía.
Usted se acostará de costado con los brazos levantados. Se hará una incisión entre las dos costillas en toda su longitud. La pared torácica estará abierta. En algunos casos, el médico puede utilizar un método diferente.
El médico realiza la operación necesaria con el tórax abierto. Una vez completada la cirugía, se colocarán uno o más tubos de drenaje en el tórax para evitar que se acumule sangre y aire en el tórax. El cofre estará cerrado. La incisión se cerrará con puntos o grapas y se vendará para prevenir infecciones.
Inmediatamente después de la toracotomía
Será admitido en la unidad de cuidados intensivos para recuperación y observación.
¿Cuánto tiempo llevará una toracotomía?
La duración de la operación es de 3 a 4 horas o más.
Toracotomía: ¿dolerá?
La anestesia previene el dolor durante el procedimiento. Es posible que sienta algunas molestias después de la cirugía. Su médico le dará medicamentos para ayudar a reducir los síntomas dolorosos.
En algunos casos, la toracotomía puede provocar dolor crónico, que generalmente se siente como un dolor ardiente en el área quirúrgica. Esto puede deberse a una mayor sensibilidad al tacto en esta zona. El dolor suele mejorar con el tiempo, pero es posible que necesite ayuda profesional si persiste.
Estancia hospitalaria media tras toracotomía
Normalmente, la duración de la estancia hospitalaria es de 5 a 10 días. Si surgen complicaciones, su estadía en el hospital puede extenderse.
Cuidados después de la toracotomía
Atención hospitalaria
Después de la cirugía, se colocarán catéteres y tubos en el cuerpo. La mayoría de ellos serán eliminados después de la restauración. Le ayudan a orinar, respirar y proporcionar nutrición a través de ellos. Es posible que le receten antibióticos, analgésicos o medicamentos contra las náuseas; Tosa con frecuencia y haga ejercicios de respiración profunda. Esto ayudará a mantener limpios los pulmones; Levántate de la cama y empieza a sentarte en una silla. Aumente la actividad física a medida que se recupera.
Cuidados en el hogar
Cuando regrese a casa, siga estos pasos para garantizar una recuperación normal:
Pregúntele a su médico cuándo es seguro ducharse, nadar o exponer el sitio quirúrgico al agua; Beber mucho líquido; No fume; Evite ambientes que lo expongan a gérmenes, humo o irritantes químicos; Asegúrese de seguir las instrucciones de su médico.
Contactar con su médico después de una toracotomía
Después de regresar a casa, debe consultar a un médico si aparecen los siguientes síntomas:
dificultad para respirar o tos; nuevo dolor en el pecho o dolor persistente y severo en el área quirúrgica; Las suturas o grapas se están deshaciendo; Las vendas están empapadas de sangre; Tos con mucosidad amarilla, verde o con sangre; Signos de infección, incluidos fiebre y escalofríos; Enrojecimiento, hinchazón, aumento del dolor, sangrado o secreción de la incisión; Náuseas y vómitos intensos; Dolor, ardor, micción frecuente o sangrado constante en la orina.
La más común es la toracotomía típica según Sweet (1950), realizada en posición lateral con una incisión a lo largo de las costillas, desde la superficie posterior hasta la anterior del tórax. Con este enfoque, las raíces del pulmón, el corazón y el mediastino se vuelven igualmente accesibles desde adelante y desde atrás. Además, el abordaje del lado derecho permite el acceso a la tráquea, la parte media y superior del esófago. El abordaje del lado izquierdo abre la parte inferior del esófago y la aorta descendente. Dependiendo del nivel de toracotomía realizada, se puede acceder a la cúpula de la pleura y al diafragma (acceso posterolateral).
Sin embargo, si se coloca al paciente un poco más boca arriba y la incisión se extiende anteriormente, entonces el abordaje se denominará anterolateral (Lezius, 1951).
La incisión rodea la escápula y pasa hacia atrás y hacia arriba a través del músculo trapecio y ambos músculos romboides. Si la incisión se extiende hacia delante, pasa a través del músculo vasto dorsal, el músculo serrato anterior y llega al borde del músculo pectoral mayor. De esta forma se puede ampliar el acceso según se desee, tanto en sentido anterior como posterior. Ofrece la mejor orientación y las mejores posibilidades de preparación. Sin embargo, con esta posición del paciente en la mesa de operaciones, los bronquios de la mitad operada se vacían hacia el pulmón opuesto, lo que puede suponer cierto peligro. La secreción sanguinolenta o infectada puede penetrar el árbol bronquial debajo del pulmón y complicar el trabajo del anestesiólogo, especialmente si el paciente tiene el llamado. “pulmón húmedo” (bronquitis, bronquiectasias, abscesos pulmonares, hemorragia pulmonar). En tales casos, utilizamos la intubación del bronquio subyacente o colocamos al paciente de tal manera que la secreción de los bronquios del pulmón enfermo no llegue al pulmón sano.
No hay duda de que en posición lateral la posibilidad de flotación mediastínica, dependiendo de las fases de la respiración, es mayor. En el pasado, esto se consideraba una circunstancia que agravaba la operación y entrañaba un gran peligro. La moderna anestesia combinada con relajación muscular y respiración controlada ha eliminado este problema (M.N. Anichkov). Con una anestesia bien administrada, no se produce la flotación mediastínica y no se altera el intercambio gaseoso.
El hombro del paciente acostado de lado se fija al arco de la mesa de operaciones para que la parte axilar sea fácilmente accesible. La incisión se realiza desde el borde claramente visible del músculo dorsal ancho de forma oblicua, de arriba a abajo hasta el borde lateral del músculo pectoral mayor. La cicatriz cutánea de 12 a 14 cm de largo que se forma después de la incisión se vuelve casi invisible. La gran ventaja de esta incisión es que a lo largo de su longitud sólo se encuentra un único músculo, insignificante en términos de función, el músculo serrato anterior. Sin embargo, tampoco es necesario cortar este músculo. Es posible estratificar las fibras musculares en la dirección de la incisión cutánea según su recorrido, y en este caso aparecen líneas de corte multidireccionales de diferentes capas. A continuación, se acercan a la costilla IV-VI en dirección axilar y se realiza una toracotomía según el principio ya descrito.
Esta técnica también tiene algunas desventajas. Cuando las capas pleurales se fusionan en un área amplia, el aislamiento del pulmón, especialmente en caso de fusiones en el área del diafragma, se vuelve muy difícil. La raíz del pulmón se encuentra muy profunda y sólo puede examinarse con dificultad. Si surgen complicaciones imprevistas (sangrado), las acciones del cirujano son muy difíciles y puede suceder que la intervención planificada resulte imposible. En este caso, el acceso debe ampliarse anteriormente y hacia abajo, en dirección submamaria. Por razones estéticas, este tipo de acceso se realiza principalmente en mujeres, con una sutura cerrada de una incisión submamaria.
Debido a las circunstancias agravantes señaladas, la toracotomía axilar puede utilizarse para indicaciones limitadas. En primer lugar, en la cirugía pulmonar, cuando se determina radiográficamente la sombra redonda de un tuberculoma, un tumor benigno o un quiste ubicado en la periferia. Luego, este enfoque se puede utilizar para realizar una biopsia de pulmón para diagnosticar la enfermedad pulmonar diseminada. Finalmente, también se puede utilizar para realizar simpatectomía torácica superior. Si existe la sospecha de que el bronquio está afectado por un carcinoma, no recomendamos este enfoque, ya que no permite realizar una resección ampliada y una extirpación radical de los ganglios linfáticos.
Toracotomía con el paciente en decúbito prono.
Este acceso fue introducido por Iselin y Overholt (1947). Este último diseñó un dispositivo que extendía la mesa de operaciones para crear soporte para la cabeza, los hombros y las clavículas del paciente. La pelvis se fija a la mesa de operaciones mediante correas. El cofre está ubicado libremente y es fácilmente accesible desde la parte posterior y los costados. La incisión bordea la escápula y, tras diseccionar los músculos trapecio y romboides, puede extenderse hacia arriba. Sin embargo, en dirección anterolateral no se extiende más allá de la línea medioaxilar.
La posición prona se recomienda especialmente para toracotomía en pacientes con pulmón húmedo. En tales casos, los bronquios se vacían a través de la tráquea y no se produce aspiración. La liberación del árbol bronquial se puede mejorar con la posición de Trendelenburg. Durante las operaciones pulmonares, es muy importante llegar rápidamente al bronquio de la raíz del pulmón, comprimirlo y cruzarlo rápidamente. Por lo tanto, durante las etapas posteriores de la operación, se excluye la posibilidad de que entre el contenido de los bronquios del pulmón enfermo. Por otro lado, los principales vasos de la raíz pulmonar, la arteria pulmonar y la vena pulmonar, situadas más ventralmente, se vuelven de difícil acceso. Su procesamiento se puede realizar sólo después de cruzar el bronquio. Por tanto, este acceso no se utiliza para infiltración tumoral o cambios cicatriciales en la zona de la raíz del pulmón.
Este acceso también presenta inconvenientes para la anestesia. Es difícil controlar los reflejos oculares, y si durante la operación por alguna razón es necesario reintubar, entonces en esta posición del cuerpo es imposible. La reanimación también es significativamente difícil.
Este enfoque es aplicable casi exclusivamente sólo para operaciones en niños por bronquiectasias, ya que en los niños, debido a la luz estrecha de los bronquios, el taponamiento bronquial y el tubo de Carens pueden no ser aplicables. Por la misma razón, pueden experimentar una rápida aspiración del contenido bronquial, lo que lleva a una hipoxia grave. Por tanto, en estos casos, la posición prona proporciona una mayor garantía ante posibles complicaciones. Para colocar a los niños en la mesa de operaciones no es necesario alargarla, lo que solo conlleva molestias. Colocar almohadas debajo de la pelvis y el esternón puede crear una buena posición en cualquier mesa de operaciones.
Toracotomía con el paciente en decúbito supino.
Desde el punto de vista de la respiración y la circulación sanguínea, la posición del paciente en la mesa de operaciones boca arriba es la mejor. Las funciones vitales del paciente están bien controladas, lo que facilita enormemente el trabajo del anestesiólogo. Sin embargo, en esta posición del paciente, sólo los órganos del mediastino anterior son fácilmente accesibles.
Toraxtomía intercostal anterior
Rienhoff (1936) utilizó a menudo este enfoque. La incisión sigue la curva anterior de la tercera o cuarta costilla, desde la línea axilar anterior hasta el esternón. En las mujeres se realiza una incisión submamaria, luego de preparar la glándula mamaria y levantarla hacia arriba se alcanza el espacio intercostal requerido. Entre las fibras del músculo pectoral mayor, tras la disección del músculo pectoral menor, llegan a la costilla. La cavidad pleural se abre a lo largo del espacio intercostal. La resección de la costilla conduce a la formación de un defecto irremplazable. Si la incisión llega al esternón, se encuentran con la arteria y la vena internas de la glándula mamaria, que se disecan después de ligarlas. Para aumentar el acceso a través de los espacios intercostales, puede ser necesario seccionar uno o dos cartílagos costales. Pero incluso en este caso el acceso, por supuesto, no resulta suficiente y conveniente en todos los aspectos.
Cuando el paciente se coloca boca arriba, es posible ligar fácilmente los vasos superficiales del pulmón. El pericardio también resulta fácilmente accesible. Es difícil intervenir en el mediastino posterior, por ejemplo, tratando el bronquio de la raíz del pulmón. También es difícil cerrar la herida del tórax debido a la gran distancia entre las costillas. Si se ha cortado el cartílago costal, se conecta con un alambre fino o catgut de cromo para evitar el movimiento paradójico de la pared torácica. El cierre hermético es difícil e insuficiente incluso cuando las suturas se realizan utilizando fibras del músculo pectoral mayor, suturándolas a los músculos intercostales.
Por las limitaciones de este acceso y las circunstancias que lo agravan, no podemos recomendarlo.
Esternotomía mediana
En cirugía cardíaca, la esternotomía mediana es el abordaje más común, gracias al cual el mediastino anterior y los grandes vasos se vuelven bien accesibles.
Se realiza una incisión en la línea media desde la muesca del esternón hasta la mitad del epigastrio. Se utiliza un cuchillo eléctrico para cortar el periostio del esternón a lo largo de la línea media y luego el músculo subcutáneo y la fascia superficial del cuello en la parte superior de la incisión. Esto proporciona acceso al espacio retroesternal. Luego se prepara la parte distal del esternón. La apófisis xifoides se agarra con una abrazadera y se retira o simplemente se mueve hacia un lado. Después de esto, se inserta el dedo índice de la mano izquierda desde arriba y el dedo índice de la mano derecha desde abajo detrás del esternón para liberar el espacio retroesternal. Normalmente, se introduce una esponja adicional en ambas direcciones para completar la formación del túnel.
El esternón se diseca con tijeras para huesos, esternotoma o sierra de Oigli (P. A. Kupriyanov). Estos instrumentos tienen extremos redondeados, lo que permite pasarlos fácilmente a través de túneles en forma de dedos tanto desde arriba como desde abajo. Las más aplicables son varias sierras mecánicas que producen una disección rápida y suave del esternón bajo control visual, cuando el asistente separa los extremos del esternón con ganchos.
Una esternotomía mediana proporciona acceso extrapleural. Si surge la necesidad, se pueden abrir ambas cavidades pleurales para su examen. Los bordes del esternón cortado se separan con un expansor costal o esternal, lo que permite una buena visión del mediastino anterior y el corazón. La herida quirúrgica para la esternotomía mediana debe cerrarse de forma segura y hermética al final de la operación. Si la alineación de los bordes de la herida no es lo suficientemente ajustada y los bordes óseos están desplazados, los bordes del esternón divergen con el desarrollo de mediastinitis.
Antes de cerrar el esternón, se inserta un drenaje con orificios debajo del esternón a través de un orificio separado. Luego, con un punzón, se perforan de 3 a 5 agujeros a ambos lados del esternón disecado, a través de los cuales se pasa un alambre grueso de acero inoxidable. Recientemente, no se perfora el esternón, sino que se pasa un alambre a lo largo del borde óseo del esternón a través de los espacios intercostales de ambos lados. El alambre se pasa a través del ojo de una aguja gruesa, que se pasa a través del esternón o los espacios intercostales. Cuando se retira la aguja, el cable la sigue fácilmente.
Los extremos del alambre grueso se tuercen con unos alicates en 3-4 vueltas, luego se levantan con unos alicates y se retuercen nuevamente. Esto asegura un ajuste perfecto entre las mitades disecadas del esternón. Los extremos del alambre se acortan, se doblan y se sumergen en la tela. El periostio se sutura de forma segura con suturas frecuentes. La piel y el tejido subcutáneo se suturan con suturas anudadas. Con una esternotomía mediana en el postoperatorio, la respiración del paciente es menos difícil que con una toracotomía lateral.
Esternotomía transversal
La incisión se realiza en forma ondulada debajo de las glándulas mamarias. Si es necesario acceder al corazón, se abren ambas cavidades pleurales en el cuarto espacio intercostal. Después de la ligadura bilateral de las arterias y venas internas de la glándula mamaria, se corta o se corta el esternón. Al final de la operación, se inserta drenaje en ambas cavidades pleurales y detrás del esternón. Los extremos del esternón disecado están conectados con alambre. Al cerrar el espacio intercostal paraesternal surgen las dificultades de sellado descritas anteriormente.
La esternotomía transversal no es un abordaje ventajoso, ya que ambas cavidades pleurales están abiertas, lo que altera la estática del tórax. En el postoperatorio, esto provoca graves problemas respiratorios. Actualmente, este enfoque se utiliza sólo como excepción: cuando se extirpan tumores ubicados en el mediastino y que penetran en ambas cavidades pleurales.
toracolaparotomía
En los últimos 20-30 años, la toracolaparotomía se ha utilizado como un acceso combinado a los órganos de la cavidad torácica y abdominal (B.V. Petrovsky). La toracolaparotomía, junto con un amplio campo de actividad, proporciona cierta seguridad, garantizando una amplia orientación. Este acceso tanto en oncología como en traumatología proporciona posibilidades operativas casi ilimitadas.
Después de la disección del arco costal y la penetración a través del diafragma, el espacio subyacente al diafragma se vuelve bien accesible. La toracolaparotomía se utiliza principalmente para operaciones en el cardias y el esófago. Este enfoque también se utiliza para extirpar riñones agrandados, glándulas suprarrenales, tumores hepáticos, un bazo muy agrandado y cuando se realizan anastomosis portocava y esplenorrenal. También se utiliza para heridas penetrantes toracoabdominales, cuando se sospecha de daño inmediato a los órganos del tórax y el abdomen. La toracolaparotomía también se utiliza en la cirugía del diafragma, donde las cavidades torácica y abdominal a menudo se abren simultáneamente. Este acceso es conveniente en cirugía de la parte toracoabdominal de la aorta (A. V. Pokrovsky).
Cierre de pecho
Con la toracotomía intercostal posterior y lateral, cerrar el tórax no es difícil, ya que los espacios intercostales en estos lugares son estrechos. El cierre durante la toracotomía anterior debido al gran espacio intercostal se asocia con dificultades, que no dependen del material de sutura utilizado. Es recomendable colocar primero varias suturas sueltas para que la pleura quede capturada en las suturas bajo control visual. Luego, utilizando ganchos costales o un separador costal, se juntan los bordes costales adyacentes, mientras se anudan las suturas.
Existen otras posibilidades para cerrar la incisión torácica, por ejemplo uniendo las costillas adyacentes separadas por la incisión con una sutura pericosótica. Para ello, el catgut de cromo es el más adecuado como material de sutura. A pesar de la reabsorción posterior, es bastante fuerte.
Si el acceso se realiza a través del periostio, entonces se baja la costilla parcialmente preparada en este lugar y se suturan los músculos intercostales debajo de ella.
En algunos casos toracotomía es el único método eficaz para acceder al órgano enfermo. Y, por supuesto, es muy importante que, en primer lugar, exista realmente la necesidad de dicha operación, porque la toracotomía es una operación invasiva, con daño tisular extenso, plagada de diversas complicaciones y que aumenta significativamente el período de recuperación. Y en segundo lugar, es necesario que lo realice un auténtico especialista.
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¿Qué es la toracotomía?
La toracotomía es una operación que consiste en abrir la pared torácica. Da acceso abierto a los pulmones, la aorta, la garganta, el diafragma y el corazón.
Se distinguen los siguientes tipos de toracotomía:
- anterolateral;
- posterolateral;
- lateral;
- axilar;
- paraesternal.
El más utilizado es toracotomía lateral. La incisión se realiza a lo largo de la quinta costilla desde la línea axilar posterior o el ángulo de la escápula. La cavidad pleural se abre en el quinto espacio intercostal. Esta operación es poco traumática y proporciona acceso a cualquier formación anatómica de la cavidad pleural y el mediastino. Crea facilidad de manipulación en todas las partes de la cavidad pleural. Sin embargo, en ausencia de una intubación separada, existe el peligro de que el contenido bronquial entre al pulmón opuesto.
Toracotomía posterolateral Es muy traumático, por lo que se utiliza muy raramente. En este tipo de toracotomía la incisión se realiza entre el borde de la escápula y la columna, diseccionando ambos músculos romboides, el músculo trapecio y los cuellos de la 5ª y 6ª costilla.
En contraste con ella toracotomía anterolateral la morbilidad es baja, pero sólo se puede acceder al mediastino durante dicha operación y es difícil suturar y sellar la herida.
Para mediastinoscopia, biopsia paraesternal y biopsia de tumores mediastínicos, toracotomía paraesternal. Se realiza una incisión de 6 cm paralela al borde del esternón. La toracotomía paraesternal permite la revisión del mediastino de un solo lado.
Toracotomía axilar se refiere a métodos mínimamente invasivos; Se utiliza para intervenciones menores en la superficie del pulmón. No proporciona acceso a la raíz del pulmón.
¿Por qué se realiza una toracotomía?
La toracotomía se realiza para:
- confirmar el diagnóstico de enfermedad torácica o pulmonar;
- extirpación de todo el pulmón o parte del mismo destruido por enfermedad o lesión o afectado por un tumor;
- eliminar pus o coágulos de sangre del seno;
- realizar cirugía en el corazón, vasos sanguíneos del corazón, vasos sanguíneos de los pulmones;
- Tratamiento de trastornos traqueales.
Contraindicaciones para la toracotomía.
Las contraindicaciones para la toracotomía son la coagulopatía que no se puede corregir, así como la insuficiencia o inestabilidad de los principales sistemas de órganos.
Toracotomía: preparación para la operación
Antes de realizar una toracotomía, su médico puede ordenar que se repitan las pruebas: análisis de sangre, resonancia magnética, tomografía computarizada o radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, pruebas de función cardíaca.
El paciente debe seguir estrictamente todas las indicaciones del médico; Es posible que deba hacerse un enema de limpieza la víspera de la operación; Además, deberá dejar de fumar 2-3 semanas antes de la operación y no deberá comer ni beber la noche anterior a la operación.
Además, unos días antes de la operación conviene dejar de tomar antiinflamatorios y anticoagulantes.
Realizar una toracotomía
La operación se realiza bajo anestesia general. La operación suele durar de 3 a 4 horas, a veces más.
Una vez completada la toracotomía, se colocan tubos de drenaje (uno o más) en el tórax para evitar que se acumule aire y sangre en el tórax. Luego se cierra el tórax y se cierra la incisión con puntos (o grapas). Para prevenir infecciones, se venda al paciente operado.
Una vez finalizada la operación, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos.
Durante la operación, gracias a la anestesia, el paciente no siente dolor, pero después de la operación puede sentir algunas molestias y, en ocasiones, incluso puede aparecer un síndrome de dolor crónico.
En promedio, un paciente permanece en el hospital después de la cirugía entre 5 y 10 días.
Posibles complicaciones después de la toracotomía.
Las complicaciones después de la toracotomía ocurren con poca frecuencia (máximo en el 11-12% de los casos).
Uno de los posibles tipos de complicaciones es el sangrado, lo que complica significativamente las acciones posteriores del cirujano.
Además, son posibles las siguientes complicaciones:
- daño a los órganos del tórax;
- supuración de una herida postoperatoria;
- acumulación de aire o gases en el pecho;
- la reacción del cuerpo a la anestesia;
- dolor persistente.
El riesgo de complicaciones aumenta si el paciente
- fuma;
- tiene problemas de salud generales;
- tiene antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque cardíaco;
- se sometió a radioterapia;
- tiene un trauma extenso que involucra muchas partes del cuerpo;
- anciano.
Comportamiento del paciente después de la toracotomía.
Después de la cirugía, el médico prescribe al paciente antibióticos, analgésicos y medicamentos contra las náuseas. Además del tratamiento farmacológico, también es necesario realizar ejercicios para respirar correctamente y aumentar gradualmente la actividad física. Debe beber muchos líquidos, dejar de fumar y evitar las zonas con humo y contaminadas.
Si experimenta los siguientes síntomas:
- dolor intenso y persistente en el área de la operación;
- dolor en el pecho en un lugar “nuevo”;
- tos con mucosidad verde, amarilla o con sangre;
- suturas o grapas que se deshacen;
- sangrado del sitio de la incisión;
- náuseas y vómitos;
- secreción del sitio de la incisión;
- enrojecimiento o hinchazón del sitio de la incisión;
- micción frecuente, sangre en la orina, ardor y dolor al orinar
– Debe consultar a un médico inmediatamente.
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